Žiadosť o vydanie osvedčenia Slováka žijúceho v zahraničí
meno
	priezvisko	
rodné priezvisko
	pohlavie:  muž / žena	
dátum narodenia
	miesto narodenia,  štát narodenia
	
štátna príslušnosť
	národnosť	
adresa trvalého pobytu  (štát, PSČ, mesto, ulica, č. domu)

	adresa prechodného pobytu v SR +  kontaktné údaje: pevná telefónna linka, mobilný telefón, fax, e-mail

	
slovenskú národnosť odvodzujem od svojich predkov (uveďte v príslušnej kolónke ich meno a priezvisko):	
otec	jeho otec	jeho rodičia	
	jeho matka	jej rodičia	
matka	jej otec 	jeho rodičia	
	jej matka	jej rodičia	
deti žiadateľa do 18 rokov			
meno	priezvisko	dátum narodenia	

			

Uvedenie osobných údajov žiadateľa a detí na túto žiadosť a na osvedčenie, ako aj priloženie kópií rodných listov  s úradným prekladom, je dobrovoľným rozhodnutím dolu podpísaného žiadateľa, ktorý bol ako dotknutá osoba zároveň poučený o svojich právach a povinnostiach v zmysle zákona č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov. 		iný	
Postavenie Slováka žijúceho v zahraničí sa na účely uplatnenia si práv alebo výhod ustanovených osobitnými zákonmi pre Slovákov žijúcich v zahraničí preukazuje osvedčením, ktoré vydáva úrad. / § 7 ods. 1 zákona Národnej rady Slovenskej republiky č. 474/2005 Z. z. o Slovákoch žijúcich v zahraničí a o zmene a doplnení niektorých zákonov /	
V	dňa	podpis žiadateľa	
                                                         úradné záznamy	
ovládanie slovenského jazyka	áno    nie 	
žiadosť číslo	doručená dňa	
totožnosť žiadateľa overená podľa 	meno pracovníka a pečiatka 
	
číslo vydaného osvedčenia

doručenie osvedčenia cez ZÚ SR   áno    nie	prevzal:                              dňa: